Date de Naissance :
Etat civil : Marié(e)Veuf(ve)CélibataireDivorcé(e)
Enfant(s) ou représentant
Merci de noter lien parental, nom, prénom, adresse, n° de téléphones privés et professionnels. Une personne par ligne. Merci d'ajouter le signe (+) pour la personne répondante.
Rente d'impotence : faiblemoyenngravepas de rente
Répondant : CuratelleAutre Inscription dans un autre EMS : OuiNon Désirez-vous une chambre à : 1 lit2 lits
Entrée souhaitée : Dans les meilleurs délais6 moisplus d'une année
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